廣東省質量技術監督局
粵質監特函[2009]50號
關于廣東中菱機電設備工程有限公司"12.4"電梯安裝事故情況的通報
各地級以上市質監局：
2008年12月4目1 6時左右，廣東中菱機電設備工程有限公司(以下簡稱廣東中菱公司)作業人員歐某、鄧某和白某在佛山市順德區龍江鎮南湖雅苑二期工程工地B1座樓2#電梯安裝過程中，在轎廂頂以檢修速度向上運行，準備將對重塊加裝到對重架上。當電梯上行至5到6層之間、對重下行至15層至16層時，對重架與裝錯的導軌支架發生碰撞，致使3件對重塊脫離對重架向下墜落，鄧、白二人被砸中當場死亡、歐某輕傷。
造成此次事故的主要原因：一是電梯安裝人員未按照設計安裝圖紙要求施工，反向安裝了導軌支架，且對重壓板未緊固，在電梯向上運行時，對重與導軌支架發生碰撞，導致對重從對重架脫落。 二是作業人員未經安全培訓教育及電梯安裝技術培訓，缺乏必備的電梯安裝技術技能和安全作業知識，未取得《特種設備作業人員》上崗作業。三是廣東中菱公司質量管理體系嚴重失控，安全管理不到位，未能按照安全技術規范的要求進行自檢，施工現場管理混亂。為此，省局已責成該公司停止安裝活動，在全公司范圍內開展事故隱患排查。經全面整改，由省局檢查確認符合要求后，方恢復其安裝活動。
此次事故暴露了我省個別電梯安裝單位存在以包代管的現象，施工組織管理混亂，質量管理體系嚴重失控。為吸取教訓，舉一反三，防止同類事故的發生，現就做好電梯施工安全管理提出如下要求：
一、加強電梯施工現場安全監察，堅決遏制事故多發勢頭。近2年來，我省電梯施工過程事故居高不下。2007年5月11日，廣州申菱電梯工程有限公司1名安裝工人，在電梯井道安裝過程中因腳手架斷裂發生墜落死亡；2007年6月14日和6月29日，深圳市舒達電梯工程有限公司在改造及維修電梯過程中，發生了2起電梯事故，共造成2人死亡，1人受傷；2008年6月3日，珠海市宏利電梯有限公司1名電梯維修工在電梯轎頂從事電梯保養過程中，被剪切死亡；2008年6月24日，湛江市歐日電梯有限公司1名電梯維修工在電梯轎頂從事電梯保養過程，被剪切死亡。因此，各級特種設備安全監察機構應引起高度重視，加大對電梯施工現場的安全監察力度，嚴厲查處違法違規行為。
二、督促電梯施工單位落實安全主體責任。各級質監部門要督促電梯施工單位按照《安全生產法》、《特種設備安全監察條例》等法律法規的規定，建立建安全生產責任制，制定和落實安全生產管理制度、操作規程；強化安全教育，并確保特種設備作業人員持證上崗。
三、各級質監部門要結合隱患排查治理專項行動，組織開展一次電梯施工現場安全大檢查活動。現場檢查人員要由安全監察人員與電梯檢驗人員組成，以突擊抽查為主。檢查內客：一是安裝人員是否與安裝告知的人員一致，安裝人員是否持證上崗；二是施工單位是否制定施工方案并嚴格執行，施工安全技術是否交底；三是安裝過程是否經專職質檢員進行自檢，自檢是否按照安全技術規范的要求進行；四是施工告知單位是否存在分包轉包掛靠等違規行為。凡發現施工現場存在事故隱息或作業人員末持證上崗的，要立即責令停止施工；凡發現存在分包轉包掛靠的，要堅決予以嚴肅查處，并將情況報告省局。
四、嚴格事故責任追究。各級質監部門要依照有關法律法規的要求，在事故調查處理中堅持“三項基本要求”(即實事求是、依法依規、注重實效)和“四不放過”的原則，查明事故原因，認定事故責任，嚴處相關人員，針對存在的突出問題提出有效的整改措施。對存在嚴重違法違規行為的單位要建立黑名單，嚴格其各項行政許可審查，必要時提請發證機關撤銷原有許可。
二〇〇九年二月十一日
中菱事故通報[1].doc